МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

 

Холотропное дыхание предназначено для получения опыта личностного развития. Холотропное дыхание может включать драматические переживания, сопровождающиеся сильными эмоциональными и физиологическими реакциями.

В этом семинаре НЕ МОГУТ принимать участие беременные женщины, люди с кардиоваскулярными (сердечно-сосудистыми) проблемами, сильно повышенным артериальным и внутричерепным давлением, серьезными психическими расстройствами, недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострениями инфекционных заболеваний и эпилепсией. Если вы сомневаетесь относительно того, стоит ли вам принимать участие в семинаре, проконсультируйтесь со своим психотерапевтом, а также с ведущими тренинга.

Ответы на следующие вопросы. Расшифруйте, пожалуйста, все ответы. Если Вам не хватит места, используйте обратную сторону листа. Конфиденциальность данной информации гарантируется.

Ответьте как можно более подробно:

1. Страдали ли Вы в прошлом или настоящее время одним из следующих заболеваний (отметьте галочкой):

а) кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые) заболевания, включая сердечные приступы

б) высокое артериальное/внутричерепное давление

в) серьезные психические заболевания

г) недавние операции и физические травмы, включая переломы, вывихи

д) недавние и текущие инфекции или заразные заболевания

е) глаукома или отслоение сетчатки

ж) эпилепсия

з) остеохондроз

и) астма (есть ли ингалятор?)

2. Беременны ли Вы сейчас? ДА/НЕТ

3. Были ли Вы когда-либо госпитализированы? ДА/НЕТ

По каким показаниям?__________________________________________________________________

4. Лежали ли Вы когда-либо в психиатрической клинике? ДА/НЕТ

По каким показаниям?__________________________________________________________________

5. Пользуетесь ли сейчас услугами психотерапевта или какой-либо поддерживающей группы? ДА/НЕТ

6. Принимаете ли Вы сейчас какие-либо лекарства? ДА/НЕТ

Какие? ______________________________________________________________________________

7. Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения? ДА/НЕТ Кесарево сечение? ДА/НЕТ
Анестезия? ДА/НЕТ

Родовые травмы?______________________________________________________________________

8. Имеются ли у Вас какие либо эмоциональные или физические особенности, на которые следует братить внимание?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

 

Я (ФИО) _______________________________________________________________________________

прочитал всю вышеизложенную информацию и подтверждаю, что за последствия, возникшие в случае предоставления мною ложных или неполных данных о состоянии моего физического и психического здоровья, несу полную ответственность.

 

Дата _______________ Подпись ___________________